Bảo hiểm Xã hội Việt Nam vừa có kết luận gửi đến UBND tỉnh Hà Tĩnh, trong đó nêu ra một số tồn tại, hạn chế tại các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn.

Theo đó, quá trình kiểm tra 4 cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn Hà Tĩnh, gồm: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh, Bệnh viện Đa khoa thị xã Kỳ Anh, Bệnh viện Phục hồi Chức năng và Bệnh viện Đa khoa Hồng Hà, đoàn kiểm tra phát hiện 4 bệnh viện trên có tình trạng thống kê tổng hợp thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế (BHYT) đối với các trường hợp áp mã chẩn đoán, thực hiện quy trình kỹ thuật, quy trình chuyên môn không đúng các quy định của Bộ Y tế.

BHXH xác định Bệnh viện Phục hồi Chức năng Hà Tĩnh có chi phí khám chữa bệnh BHYT không đúng quy định với số tiền khoảng 700 triệu đồng.

Ngoài ra, các thanh toán chi phí thuốc và dịch vụ kỹ thuật không đúng quy định; thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT do người thực hiện không đúng với phạm vi hoạt động chuyên môn trên chứng chỉ hành nghề, chứng chỉ đào tạo; thống kê thanh toán chi phí trùng với công khám chữa bệnh, dịch vụ kỹ thuật. Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh còn có tình trạng thanh toán chi phí ngoài phạm vi quyền lợi hưởng của người tham gia BHYT.

Kết luận kiểm tra cũng chỉ rõ dữ liệu thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại 4 bệnh viện trên không đảm bảo chính xác. Một số nội dung thanh toán, áp mã chẩn đoán bệnh, người chỉ định, người thực hiện dịch vụ kỹ thuật không thống nhất giữa hồ sơ bệnh án, phần mềm quản lý của cơ sở khám chữa bệnh và dữ liệu trên hệ thống thông tin giám định BHYT...

Chi phí khám chữa bệnh BHYT không đúng quy định tại 4 cơ sở khám chữa bệnh trên là hơn 1,4 tỷ đồng. Tại Bệnh viện Đa khoa Hà Tĩnh còn hơn 8,3 tỷ đồng là các chi phí có dấu hiệu thanh toán trùng, chưa đủ cơ sở thanh toán.

Trước thông tin trên, trao đổi với PV báo Tiền Phong, đại diện một số cơ sở khám chữa bệnh bị thanh kiểm tra cho rằng kết luận trên là chưa phù hợp với thực tiễn. Những vấn đề BHXH chỉ ra tại các bệnh viện là do quá trình trích chuyển dữ liệu thiếu khớp nối giữa đơn vị y tế và ngành bảo hiểm.

Bà Nguyễn Thị Diện – Giám đốc Bệnh viện Phục hồi Chức năng Hà Tĩnh cho biết, sau quá trình kiểm tra của BHXH, đơn vị đã có giải trình về vụ việc song chưa được sự đồng thuận từ đơn vị bảo hiểm.

“Kết luận này thực tế không bất ngờ và đơn vị đã làm việc, giải trình cụ thể. Đây không phải là lợi dụng bảo hiểm để trục lợi mà là sai sót trong quy trình thực hiện, không tương thích trong việc trích chuyển dữ liệu giữa cơ sở khám chữa bệnh và ngành bảo hiểm”, bà Diện nói.

Các bệnh viện ở Hà Tĩnh cho rằng kết luận của BHXH chưa phù hợp.

Giám đốc Bệnh viện Phục hồi Chức năng Hà Tĩnh lý giải, quá trình bệnh viện trích chuyển các dữ liệu cho ngành bảo hiểm, nếu phát hiện sai sót, chưa đúng với yêu cầu thì BHXH cần có phản hồi sớm để bệnh viện sửa chữa. Tuy nhiên, quá trình làm việc không có sự trao đổi dẫn đến bệnh viện khi chuyển dữ liệu có thể sẽ xảy ra sai sót, thiếu hoặc không đúng yêu cầu BHXH đưa ra.

Trong năm 2022 và 6 tháng đầu năm 2023, BHXH xác định Bệnh viện Phục hồi Chức năng Hà Tĩnh có chi phí khám chữa bệnh BHYT không đúng quy định với số tiền khoảng 700 triệu đồng.

“Quá trình nhập dữ liệu, một số mã chẩn đoán điện tử không hiện trên hệ thống do lỗi phần mềm hoặc thiếu các liên kết dẫn đến thiếu sót khi chuyển dữ liệu thanh toán cho đơn vị bảo hiểm. Với lỗi này có lẽ xảy ra ở tất cả các bệnh viện trên toàn quốc do hệ thống thiếu đồng bộ, chưa phù hợp thực tiễn, đây là vấn đề khó cho cơ sở khám chữa bệnh khi đội ngũ công nghệ thông tin xử lý các vấn đề còn hạn chế”, bà Diện nói thêm.

Còn tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh, Bệnh viện Đa khoa thị xã Kỳ Anh, lãnh đạo các đơn vị cho biết, kết luận của BHXH đưa ra là chưa chính xác, chưa phù hợp với quá trình thực hiện của đơn vị. Riêng thông tin Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh có hơn 8,3 tỷ đồng chi phí có dấu hiệu thanh toán trùng, chưa đủ cơ sở thanh toán là thiếu chính xác, bệnh viện sẽ có những giải trình cụ thể với ngành chức năng.

Liên quan vụ việc, Sở Y tế Hà Tĩnh cho biết việc phát hiện của BHXH không phải là các cơ sở khám chữa bệnh lợi dụng bảo hiểm để trục lợi, nhưng thanh toán sai nguyên tắc, sai với các quy định mà BHXH cho phép. Sở đã nắm thông tin và đang chỉ đạo các cơ sở khám chữa bệnh làm báo cáo cụ thể.

Phạm Trường